距离国家层面下达的“拟定适应行业特点的人事薪酬制度政策”医改任务将满一年。2014年5月28日，国务院办公厅发布的医改工作重点中明确，“拟订适应行业特点的人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激励约束机制。”
这是继2014年初李克强总理《政府工作报告》重磅表态“健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度”后，医改工作的紧密跟进。
而今，这项工作的进展如何呢？近期内，国家层面出台提高医务人员薪酬待遇的文件是否可能？纵观我国自1978年以来的医疗卫生领域工资改革，从未脱离国家事业单位工资制度改革而独立进行。这是否代表，国家层面出台医务人员的薪酬改革意见，还有一段路要走？
“行业特点”支持下的提高导向
无论如何，“健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度”前所未有地自总理工作报告中宣读而出，释放的强势信号令全体医务人员欣慰。在此之前的酝酿无需赘述，但自此之后相关跟进却颇值得关注。
“行业特点”似已达成共识并正广泛传播以影响社会舆论。2014年底至2015年初，有关医疗卫生行业特点，在各公开场合和主流媒体上，由业内权威专家及国家卫生计生委下属科研团体表述而出，而有达成一致之势。
2014年10月，《健康报》发表题为“薪酬改革，摸清现状好起步”的访谈文章，访问对象为国家卫生计生委卫生发展研究中心（以下简称“卫生发展研究中心”）的专家团队。专家们对医务人员职业特点的表述为“高技术、高强度、高风险”。具体包括三个方面：首先，职业要求高，培养周期长；其次，社会责任重，执业风险高；最后，工作强度高，技术难度大。
访谈中，专家们提到，“医务人员节假日、公休日工作成为常态。2008年第四次卫生服务调查即显示，医务人员平均每周工作时间为53.4小时，平均每月值7个夜班，超过法定工作时间的33.5%。”
而公开资料显示，与2008年相比，2012年全国县级以上公立医院每名医生门诊人次和出院人次分别增加了15.3%和32.8%，县级公立医院的相关数据更是分别达到20.3%和44.4%。
在与此次权威发声十分接近的时间段，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立在我刊举办的“第八届中国医院院长年会”上阐述了医疗行业的六大特殊性：社会责任重，服务内容广、管理难度大，成才周期长，工作负荷大，职业风险高，知识更新快。
我刊2014年9月曾报道，“接近相关部委的人士透露，医务人员薪酬改革方案已委托给北京协和医学院等机构进行调研和草拟。”刘远立有关薪酬改革的表态对听众而言，分量自然不同。在发言中，他提到“基于特点的应对之策”为“建立符合医疗行业特点的新体制、新机制”，“要给医务工作者提供稳定而较高的经济收入。”
日前，卫生发展研究中心一位领导在接受《中国医院院长》采访时也证实，该研究中心有研究人员正参与医务人员人事薪酬方案的拟定。
仍然是上文提到的“薪酬改革，摸清现状好起步”为题的访谈中，该中心专家团队对我国医务人员薪酬现状总结为：“总体较低、增幅较慢”；“薪酬结构不合理、内部工资差距小”；“政府对公立医院投入低，人力补偿不足”。
其中具体提到，“我国公立医院人员支出只约占总支出的1/4，而国外医疗机构相关数据通常为40%～70%；而我国医务人员不同岗位间分配差距普遍在2倍以内，远低于国际上内科医生与护士2.3～6.6倍的收入差；内科医生与检验技师2.4～6.3倍的收入差，知识水平、岗位职责、工作风险等要素参与分配体现不够。”
医务人员薪酬提升“越关山”
如此看来，前文中河北省唐县人民医院薪酬改革，将医生与行政人员的平均收入差距拉升至4倍，较好地体现了按生产要素分配，接轨了国际水平。
要做到这一点，并不容易。这项案例展现了一个县域的小环境中，公立医院的薪酬改革需要破除医院内部、事业单位体系、社会舆论的重重质疑，闯过道道关卡。放大至全面的医疗卫生行业薪酬改革，这层层障碍也赫然前方。
2015年两会期间，全国人大代表、中国工程院院士钟南山发言介绍，我国的医务人员收入能达到社会平均工资的两到三倍，但需要“将一些灰色收入转化为正当透明的收入”。他继而表示，透明化、阳光化之后向国际接轨，拉开差距至5～7倍都是可以的。
“阳光化”与“全面提高薪酬”好似鸡与蛋的关系。无论孰先孰后，相辅相成的关系毋庸置疑。这也提示在宏观的医改和各医疗机构薪酬改革的过程中，如唐县人民医院一样，务必破除“以药养医”，大处方、大检查的灰色空间应同步铲除。
自新医改以来，公立医院改革系列文件对此有突出强调，卫生领域行业纪律也进一步强化。如2013年底，国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》；2014年11月，国家卫生计生委重新修订统方管理新规，“严禁为不正当商业目的统方”，同时阐明对违反规定的统方行为给予处分，甚至追究刑事责任，医药反腐更加深入。
“阳光化”的环境显然正在塑造之中，那么薪酬改革方案呢？“您觉得近期内国家层面可能出台相关文件，全面提高医务人员薪酬吗？”记者致电正参与方案拟定的卫生发展研究中心专家以及刘远立教授，均未得到明确回复。
而北京市卫生计生委一位科室负责人，闻听记者如此询问，先是反问道，“你觉得可能吗？”继而叹口气说道，“我看可能性不大！国家层面提全面提升意味着巨大的财政投入，当前看来，可能性很小。”
首都医科大学附属北京朝阳医院总会计师也对此表示认同，“如果财政不给钱或者补偿不足，医院涨了工资以后，会严重改变以往的收支结构，造成的国有资产流失，谁能负责？”
先期改革实践似乎也予以了证实。新医改启动后，“子长医改”曾一度脱颖而出，获业界瞩目。2011年，我刊记者走访陕西省子长县，报道呈现出改革“左右为难”。“补供方”的重点之一――提高医生收入，就给财政带来了很大困扰。 “县医院从2010年1月人均上涨500～600元的工资，一直拖至2011年7月才补发给职工。”记者报道，时任子长县财政局副局长的郭超贤也表示，全面的工资增长给财政制造了很大压力。
财政投入巨大是“子长医改”的重要特征，仅2010年，该县投向医疗机构的资金总额便高达4664万元。但“大补”之后，被诩为“全县医疗水平最高代表”的县医院，整体技术实力非但没有提升，反而呈现出下滑的趋势。采访中，该县卫生界人士坦言，“目前一些稍微复杂点的手术，县医院都很少开展，大量的重症患者都被医生推诿到县外去治疗，而医改之前的现实是，医生们常常是忙着争抢患者。”
郭超贤不得不由衷感叹，“医院毕竟跟行政单位不一样，有经营性质，应该去慢慢地自我发展壮大。”他期待，财政“补雨”后，县医院应该自己发芽、开花、结果，长出自我生长的能力。
绩效薪酬制OR岗位薪酬制
“现在提全面提升、稳定地提升，应该说，全国大部分地区都不具备这样的条件。”张仁华作为业内认可度较高的医院财务管理专家，为全国各省区主管部门、公立医院都做过财务管理、人事分配方面的咨询。
但在业内，同样有一派意见支持全面稳定提升。刘远立曾在公开场合表示，薪酬新机制应该“给医务工作者提供稳定而较高的经济收入，要稳定，不能搞多劳多得、计件计酬，因为存在很多不确定性。”
去年备受瞩目的三明医改，亮点之一的“医技人员年薪制”即为较好的实践版本。2014年10月9日，福建省三明市医改领导小组组长詹积富在卫生计生委新闻发布会上分享了三明医改的工作经验。他认为，让医生回归到看病的角色，就需要给医生应该有的待遇、较高的年薪。三明市参照国际通行的惯例，按照高于社会平均工资的3～5倍支付给医生，目前已经达到3倍水平，“让医生的劳动得到应有的报酬，使他们生活得更有尊严”。
北京市卫生计生委副主任钟东波即为这种薪酬体系的力挺者。2014年，钟东波在媒体上连续发表署名文章，旗帜鲜明地倡导“高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向”。
质疑声也不少。尽管钟东波在文章中表示，薪金制并不等于“养懒人”，但又有学者表示，“在公立医院垄断医生资源的情况下，意味着没有人才市场，‘年薪’的合理性如何保证……医生的年薪制，在体制内只能根据工作年限、职称定级，现实操作中，根本无法通过年薪制奖优罚劣。”
“实施岗位薪酬、年薪制，意味着首先要定岗定编，人员配置科学化、固定化，把各岗位的岗位说明书做好，确保增人不增绩效、减人不减绩效。”张仁华向记者表示，“当前绝大多数公立医院的管理模式都无法与此相顺应。”
“况且，中国的公立医院一路走来，有太多的历史沉疴，管理稍一松懈就可能大面积地‘人浮于事’。当前状态下，不做绩效怎么行？”张仁华语气沉着地说道。
作为一名公立医院的财务管理者，张仁华下此结论。结合他接收到的来自高层的信号，张仁华更加相信，2006年三部委文件明确实施的“岗位绩效工资”仍将是未来一段时间公立医疗机构的主流薪酬制度。
“2014年，国家卫生计生委部属医院的绩效分配考评，我担任考评组组长。可以透露的是，这几家医院的绩效分配做得都是不错的，较好地体现了按劳分配，调动了医务人员的积极性。后来刘延东总理在考评报告上批示，‘要把这几家医院先进的绩效分配经验向全国推广’。”张仁华向记者透露道。
加强绩效考核，提高公立医院医疗服务效率，新医改中地方探索的先进经验曾获高层认可。2013年8月12日，人民日报头版头条刊载《安徽医改勇当“先锋官”》，其中对基层医疗机构实施的“绩效”考评模式改革予以大力肯定。“新出台的18条新政，明确将定期对机构的服务质量数量、公共卫生任务完成情况、患者满意度等进行考核，考核结果与奖补挂钩，而奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%，实现多劳多得、优绩优酬，让医生有尊严地工作，但又不吃‘大锅饭’。”
“必须深化分配制度改革，取消大锅饭，建立激励性的分配机制。”2012年6月，全国县级公立医院综合改革试点电视电话会议上，国务院医改办主任孙志刚曾为分配制度改革如此定调，“如果出现干与不干一个样、干好干坏一个样，那么改革就失败了。必须深化人事制度改革，打破铁饭碗，不断优化队伍结构，增加队伍活力。”
“奖励性绩效工资占绩效工资比重不低于60%，即固定绩效的部分最多只占40%，这也是目前国家卫生计生委在公立医院薪酬分配上普遍提倡的。”张仁华介绍说。
“国家层面提倡奖励性绩效与固定绩效的比达到6：4，甚至7：3，但实话讲，向基层推广时需要地方财政的大力配套，我们省多数县级市的公立医院没能做到这一点。”广东省卫生计生委主任陈元胜曾在公开场合如此介绍。
医疗服务价格改革或为突破口
“在我国一些相对发达的省份，劳动人事部门制定的公立医院医务人员档案工资，包括岗位工资、薪级工资、绩效工资等通常参照公务员或教师水平而定，医务人员中的中、高级职称者比较多，所以整体加起来会高过后两个群体。”广东省人民医院财务处负责人告诉《中国医院院长》，“固定绩效与奖励性绩效的比例一旦确定为4：6，意味着奖励性绩效为一笔相对固定的支出，整体工资水平较高的地区这个盘子则更大。”
这笔支出由谁来承担呢？完全靠各级财政显然不现实。“在薪酬改革方案出台之前，先突破医疗服务价格的瓶颈，显然更现实，也更符合改革的逻辑。”前文提及的北京市卫生计生委这位领导如是表达自己的观点。
2015年两会期间，医疗服务价格的确是备受热议的话题。“做一个胃癌手术，需要3名医生、2名护士、2名麻醉师做半天，收费标准是1000多元，不论什么级别的医生做都一样。这合理吗？”政协委员、北京大学第一医院院长刘玉村在媒体见面会上一席发言，引得各地代表、政协委员群起呼应，“一次有两个科医生参与、有专门医生抢救、护士配合的称为‘小抢救’，每次大约10多分钟到半个多小时，收费标准是20元。”类似例子不胜枚举。 事实上，北京市4000多种医疗服务价格已经16年未做调整了。“薪酬改革，摸清现状好起步”访谈中，卫生发展研究中心专家也介绍，“目前技术劳务性项目收费标准（如护理费、手术费）严重低于成本。以挂号费为例，2000-2012年，县级医院次均挂号费仅增加了0.2元，城市医院也仅增加了0.8元，而同期人力成本支出翻了5倍。”
“医疗服务价格调整是当前阶段医改的最核心环节，走好这一步可以盘活一盘棋。”刘玉村十分看重医疗服务价格改革的关键作用。
“调整服务价格合情合理，是较好走的一步，而且也理应在薪酬改革之前进行。”业内人士普遍把持这种观点。
两会期间，北京市副市长刘建东称，2015年将分期分批出台一些成熟的医疗服务价格改革方案。3月25日起，重庆市正式实施新版医疗服务价格，其中7886项执行调整后的价格，大型设备检查、检验类项目降低25%，诊查、护理、治疗和手术类项目价格分别提高了30%、30%、13%和13%，更好体现了医务人员的劳务价值。
2月，安徽省召开的全省深化医改试点工作会议上，明确安徽医改下一步将推行医院工资总额与医疗服务收入占医院总收入的比重挂钩，朝“以医养医”的方向迈进。而前提也理所当然地包括了调整医疗服务价格。
“治疗费增幅20%，一级护理、二级护理、三级护理费用增幅50%，四类手术费增幅在35%～50%。此外，普通门诊、专家门诊、知名专家门诊挂号费均将大幅上涨。”会上传来的消息令人振奋。
相信在今后一段时间内，各地的相关改革将更密集，步子也会更大。而薪酬改革中，地方探索也可圈可点。其中“内外并举”的上海薪酬改革方案最为务实；深圳市借鉴美国医保管理中心RBRVS系数，并综合四川大学华西医院等机构的绩效评价经验制定的临床医生技术等级分层分级管理办法，更为与国际接轨。
上海市卫生计生委副巡视员许速曾形象地概述上海薪酬改革方案为“两张处方”。第一张处方打破“收入减支出，提取可分配资金”的传统薪酬分配，建立以人力成本和工作量为基础的可分配资金总量核定机制。其中，一个重要载体就是“标化工作量”：明确管理人员的薪酬要控制在医生平均薪酬的70%～90%，以鼓励大家安心当“好医生”，而非“医而优则仕”。
另一张处方则以政策鼓励社会资本办医为背景，许速介绍，“上海正在推进建立新虹桥医学中心和国际医学中心，这两大中心不只是满足人们的多元就医需求，一个重要任务就是成为调整生产力、生产关系的载体，让医生多点执业下，在市场上寻求服务定价和价值实现。”
“对医务人员（包括临床、护理、医技、药剂、影像等专业）的职业价值进行专业化评定，以建立一套体现岗位责任、技术含量、责任风险、工作质量和强度等要素的绩效考核和薪酬分配体系，继而深化公立医院人事分配制度。”2014年10月，深圳市出台临床医生职业价值9级评价体系，市公立医院管理中心运营部主任徐勇如是介绍这项工作的初衷之一。
“截止目前，该方案仅在市眼科医院等少数专科医院试点，基于实践中发现的问题我们将做进一步调整、完善。”徐勇介绍说，“以9级评价体系为基础，建立‘以事定费、以费养事、以事养人’的岗位管理制度，以及‘以岗定薪、按劳取酬、优劳优酬’的岗位绩效工资制度，这是深圳医改的下一步工作计划。”
2014年4月8日，顺延李克强总理政府工作报告的着力，国家卫生计生委主任李斌在该委的委务会上表示，“在医务人员薪酬待遇这个问题上，我们希望能够有所创新、有所突破，真正实现老百姓满意、医务人员积极性得到充分调动，也受到了鼓舞，这样才能保证公立医院改革真正可持续地发展。”医改突破医生薪酬待遇难局，地方、基层的“创新”“突破”必将“更显神通”“各领风骚”。
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